ASMA BRONCHIALE, UN BREVE SUNTO SUGLI STEP TERAPEUTICI
dottor Luigi Ferritto
Com’è risaputo la terapia dell’asma si avvale di un ampio ventaglio di farmaci che va dai beta – agonisti (a breve e lunga durata d’azione), agli steroidi (per inalazione e per via sistemica), ai farmaci che agiscono sui leucotrieni, alla teofillina fino agli anticorpi monoclonali.
Un riesame preciso di ciò che è evidente in letteratura si è proposto l’obiettivo di individuare l’efficacia e la sicurezza delle terapie di mantenimento al momento raccomandate per la prevenzione delle riacutizzazioni asmatiche.
Il riesame ha osservato 64 trials. Si tratta di una metanalisi “in rete” che ha confrontato differenti tipi di terapie combinate: pur in presenza di una certa diversità tra gli studi si è approvato che la combinazione farmacologica più efficiente per la prevenzione delle riacutizzazioni della malattia è raffigurata dagli steroidi inalatori associati ai beta-agonisti a lunga durata d’azione (LABA).
Ma cosa dicono le linee guida?
Ovviamente questo piccolo articolo non è sufficiente per analizzare nei particolari la terapia di mantenimento dell’asma bronchiale per cui ci delimiteremo ad una breve ricapitolazione di quanto raccomandato dalle linee guida GINA. Di queste linee guida esiste anche una versione breve e di facile consultazione che suggeriamo calorosamente ai lettori.
In generale si raccomanda un terapia a gradini, personalizzata sulla gravità della malattia e sulla risposta clinica del singolo paziente.
- Nei casi di asma intermittente viene raccomandato solo un beta-agonista a breve durata d’azione da utilizzare al bisogno in caso di sintomi.
- Nei casi di asma persistente lieve la terapia di prima scelta è rappresentata da uno steroide inalatorio a bassi dosassi; in alternativa: sodio cromoglicato, nedocromile, un farmaco che agisce sui leucotrieni (antagonista recettoriale o inibitore della sintesi)
- Nei casi di asma persistente di media gravità si può scegliere per: 1) uno steroide inalatorio a dosaggi intermedi ; 2) associazione di uno steroide inalatorio a bassi dosaggi con: beta-agonista a lunga durata d’azione oppure un farmaco che agisce sui leucotrieni oppure teofillina a rilascio controllato.
- Nei casi di asma persistente moderato-grave si raccomandano una o più delle seguenti terapie: steroide inalatorio a dosaggi intermedi o elevati associato a beta-agonista a lunga durata d’azione, un farmaco agente sui leucotrieni, teofillina a rilascio controllato.
- Nei casi di asma persistente grave, alle terapie precedenti, si associa uno steroide per os alle dosi più basse possibili e omalizumab nel caso di allergia.
Diverse puntualizzazioni sono essenziali:
1) In tutti gli step è sempre indicato anche un beta-agonista a breve durata d’azione da usare in caso di riacutizzazioni
2) La terapia va aumentata in modo progressivo (step up) e prima di passare allo step seguente devono essere analizzati: la compliance al trattamento, la capacità del paziente di usare i dispositivi inalatori, l’esposizione a fattori ambientali che possono aggravare o scatenare l’asma
3) Se l’asma è sotto controllo da almeno tre mesi si può ridurre a poco a poco la terapia (step down) fino a raggiungere le minime dosi necessarie a controllare i sintomi
4) Nei casi di asma da sforzo si raccomandano: un opportuno periodo di riscaldamento prima dello sforzo, l’uso di un beta-stimolante a breve durata d’azione prima dello sforzo o, in alternativa, un farmaco agente sui leucotrieni o un cromone.
Bibliografia
1. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention – Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma (GINA); 2012.
2. Loymans RJB et al.: Comparative effectiveness of long term drug treatment strategies to prevent asthma exacerbations: network meta-analysis – BMJ 2014 May 17;348:g3009
Dottor Luigi Ferritto
Dipartimento di Medicina Interna – Unità di Fisiopatologia Respiratoria
Clinica “Athena” Villa dei Pini – Piedimonte Matese (CE)
E-mail: luigiferritto@email.it
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