TRATTAMENTO RIABILITATIVO DI UN PAZIENTE SOTTOPOSTO A RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DI LCA CON L’AUSILIO DELLA NINTENDO ® WII BALANCE BOARD
A cura di: Beniamino Baj
1. INTRODUZIONE
Dopo un trauma, l’organismo sviluppa dei processi adattativi che modificano la sua percezione nello spazio e successivamente anche l’allineamento dei segmenti corporei. Si viene così a determinare una nuova percezione di equilibrio con riduzione della reattività a destabilizzazioni esterne, ponendo il soggetto a rischio di recidive o successivi traumi associabili all’evento primitivo (1).
Infortuni al legamento crociato anteriore (LCA) non solo causano instabilità meccanica bensì possono portare a deficit funzionali propriocettivi dell’articolazione del ginocchio e solo recentemente sono venuti alla luce dati significativi che dimostrano differenze propriocettive tra un ginocchio sano ed uno infortunato e tra un ginocchio infortunato ed uno sottoposto a ricostruzione chirurgica (2).
Dopo un infortunio al LCA è quindi necessario incentrare il protocollo riabilitativo con lo scopo di ottenere un completo recupero della propriocezione e dell’equilibrio e, proprio per perseguire questo tipo di risultato, è fondamentale fornire al paziente una varietà di stimoli più ampia possibile utilizzando, eventualmente, anche strumenti non convenzionali. Nella letteratura scientifica oltre alle consuete esercitazioni che utilizzano tavolette propriocettive, tappeti elastici, pedane destabilizzanti etc. si trova un uso sempre maggiore della Nintendo Wii Balance Board sia per patologie neurologiche che per quelle ortopediche.
Il case report qui descritto si avvale dell’ausilio della Nintendo Wii Balance Board per lo sviluppo di un programma riabilitativo per un paziente sottoposto a ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore.
2. CASO CLINICO
Sesso: M
Data di nascita: 14/3/1994
Altezza: 177 cm
Peso: 65 kg
BMI: 20,748 (normopeso)
Data lesione: 5/5/2011
Postumi ricostruzione chirurgica legamento crociato anteriore ginocchio destro operato in data 8/3/2012.
Infortunio procuratosi durante una partita di calcio a livello amatoriale in data 5 Maggio 2011. Dopo aver eseguito una risonanza magnetica, è stata diagnosticata una rottura del legamento crociato anteriore. Nonostante l’operazione eseguita con esito positivo (Lachman Test negativo), il paziente lamenta una sensazione d’instabilità al ginocchio operato con difficoltà alla deambulazione e dolore riferito a tutta l’articolazione (3).
Subito dopo l’intervento chirurgico, il paziente è stato ricoverato presso la struttura di riferimento per un totale di dieci giorni in cui ha potuto portare a termine nove sedute di fisioterapia della durata di circa cinquanta minuti. Dopo le dimissioni il paziente è stato trattato in regime ambulatoriale con terapia di gruppo per tre settimane con due sedute di un’ora a settimana. Alla fine del primo mese di trattamento il paziente è stato considerato idoneo al passaggio alla seconda fase riabilitativa di gruppo per un periodo di quattro settimane con tre sedute alla settimana della durata di un’ora per un totale di dodici trattamenti.
Il paziente appare lucido, orientato, estremamente collaborante e motivato.
Da supino fatica a tenere il ginocchio in completa estensione nonostante la presenza di un cuscino a livello calcaneare che favorisce l’azione della forza di gravità nell’estensione del ginocchio. Tale deficit è causato dall’assunzione di una posizione antalgica, poiché passivamente il ginocchio raggiunge la massima estensione. In stazione eretta il paziente tende a caricare sulla gamba non operata (sinistra). Tale postura è resa evidente dalla linea che unisce le due spine iliache anterosuperiori la quale non è parallela al terreno causando uno spostamento del baricentro del paziente verso l’emilato sano.
Il paziente è stato dotato di bastoni canadesi e di una calza elastica da applicare sull’arto operato per favorire il ritorno venoso ed evitare la formazione di edemi.
Il paziente presenta una cicatrice nella parte anteriore del ginocchio sotto la rotula della lunghezza di circa due centimetri con decorso cranio caudale, ma non vengono rilevate particolare aderenze. La cute appare di colore fisiologico con assenza di edema e normotermia.
ESAME ARTICOLARE E MUSCOLARE
È stato eseguito l’esame articolare con mobilizzazione passiva del ginocchio riscontrando i seguenti valori:
Estensione Ginocchio: 0°
Flessione Ginocchio: 100°
Successivamente è stata valutata la forza dell’arto operato con l’esame muscolare esaminando ogni distretto funzionale. Nell’esame muscolare si da un punteggio da 0 a 5: 0 (assenza di contrazione muscolare), 1 (contrazione muscolare apprezzabile, ma assenza di movimento), 2 (presenza di movimento in assenza di gravità come, per esempio, estensione di ginocchio appoggiando l’arto su un piano orizzontale), 3 (movimento contro gravità), 4 (movimento contro minima resistenza), 5 (movimento contro resistenza massima). I risultati ottenuti sono i seguenti:
Flessori Anca: 4
Estensori Anca: 5
Estensori ginocchio (catena cinetica chiusa): 5
Flessori Ginocchio: 5
Flessori Plantari Piede (tricipite surale): 5
Il paziente presenta un deficit del ROM articolare solo in flessione. Mostra deficit anche in estensione attiva e durante la deambulazione per l’assunzione di una postura antalgica. Non ha grossi problemi per quanto riguarda la forza muscolare, ma l’arto operato va incontro a stanchezza ben prima dell’arto sano.
Il paziente deambula con l’aiuto di due bastoni canadesi per non caricare sull’arto operato. Durante le fasi del cammino il paziente ha la tendenza a non caricare il ginocchio operato e di evitare la flessione della gamba sulla coscia. Si evidenzia così una leggera andatura falciante e un’elevazione omolaterale del bacino.
Dopo trenta giorni dall’operazione il chirurgo ortopedico ha reputato conveniente togliere i bastoni canadesi per rieducare il paziente al uno schema del passo fisiologico.
OBIETTIVI TERAPEUTICI
Obiettivi a breve termine:
– graduale recupero del ROM;
– deambulazione in carico completo senza ausili;
– controllo dolore e tumefazione;
– progressivo rinforzo muscolare.
Obiettivi a lungo termine:
– recupero completo articolarità del ginocchio;
– miglioramento controllo neuromotorio del ginocchio;
– miglioramento propriocezione ed equilibrio in carico completo
– miglioramento della resistenza alla fatica.
Per perseguire tali obiettivi è necessario utilizzare metodi e mezzi diversificati fra loro. Dall’elenco proposto si può notare quanto sia importante il recupero della propriocezione, dell’equilibrio e del controllo neuromuscolare. Per raggiungere tali obiettivi il programma si è incentrato sulle esercitazioni proposte con l’ausilio della Wii Balance Board sostituendo, quindi, le esercitazioni più tradizionali eseguite con tavolette propriocettive, tappeti elastici, palle mediche etc.
Per il recupero dell’articolarità, per il controllo del dolore e della tumefazione e per il ritorno ad una deambulazione fisiologica si sono usate, invece, le esercitazioni previste dal tradizionale protocollo sviluppato nell’azienda sanitaria in cui è stato realizzato il progetto.
3. MATERIALI E METODI
Oltre alla valutazione funzionale (esame muscolare ed esame articolare) e alla valutazione del cammino, il paziente ha effettuato il “test del corpo” tramite il software Wii Fit. La valutazione del paziente e la stesura del programma riabilitativo si basano quindi sull’utilizzo della console per videogame Nintendo® Wii, affiancata dalla periferica Nintendo® Wii Balance Board. La WBB è una vera e proprio pedana stabilometrica, facile da utilizzare e con un costo nettamente inferiore rispetto alle pedane utilizzate in ambito sanitario e sportivo. La comunicazione di dati tra la pedana e la console avviene tramite tecnologia Bluetooth senza, quindi, l’utilizzo di fili che potrebbero causare intralcio in una struttura sanitaria.
La pedana è provvista di quattro sensori di pressione posti nei supporti che poggiano al suolo che misurano la massa corporea e il centro di pressione (COP). Young et al. (4) hanno dimostrato che esiste una correlazione molto alta tra il peso registrato da ogni sensore ed il peso reale applicato sopra ognuno di esso.
La WBB è stata posta a 1.5 m dal televisore, al quale è stata precedentemente collegata la Console Nintendo® Wii, in un ambiente tranquillo e senza distrazioni.
Il ciclo di sedute ha previsto 12 trattamenti in regime ambulatoriale della durata di circa 60′ l’uno (tre trattamenti a settimana) per un totale di quattro settimane. Il paziente è stato valutato all’inizio di ogni settimana e alla fine del ciclo di trattamento. I dati rilevati sono stati raccolti e ordinati in un programma riabilitativo individuale modificato.
VALUTAZIONE INIZIALE
Alla prima seduta di trattamento il paziente è stato valutato grazie all’ausilio della Wii Balance Board associata al software Wii Fit Plus® ed è stato chiesto al paziente di portare a termine il “test del corpo” ideato dal software stesso.
Per svolgere questo test il paziente è rimasto in stazione eretta a piedi separati sulla WBB per 7 secondi, durante i quali la WBB ha misurato gli spostamenti del baricentro del soggetto, repertando infine la localizzazione del baricentro e la distribuzione media di peso su ciascuno degli arti inferiori del soggetto (Figura 1).
A seguito di questa rilevazione, è stato sottoposto al paziente un test di equilibrio. La console, sulla base dei risultati ottenuti, ha così potuto calcolare l’età Wii Fit del paziente. Più l’esercizio veniva concluso con rapidità e controllo del baricentro, minore era l’età Wii Fit rilevata.
All’inizio di ogni settimana il paziente ha ripetuto la medesima valutazione per avere un feedback preciso sui progressi ottenuti e sulle condizioni del soggetto.
PROGRAMMA RIABILITATIVO INDIVIDUALE
Il soggetto è stato sottoposto ad un training composto da esercitazioni sviluppate dal software Wii Fit Plus® (circa trenta minuti a seduta) ed altre a corpo libero. Tutti gli esercizi proposti erano guidati sia dal fisioterapista sia dal paziente che, osservando lo schermo, era tenuto ad eseguire i movimenti corretti imitando ciò che gli veniva proposto in video. Inoltre, durante ogni esercizio è sempre stato presente un riquadro laterale che rappresentava gli spostamenti del baricentro in tempo reale, così da rendere visibili al soggetto i propri errori e di conseguenza capire come correggerli.
Nell’elaborazione del training, sono stati presi in considerazione esercizi di yoga, esercizi per rinforzo muscolare e giochi di equilibrio:
• ginocchio sollevato;
• equilibrio su una gamba
• affondi
• piegamenti con vogata
• allungamenti in piedi
• estensioni laterali
• biglie pazze;
• bolla di sapone;
• caccia al pesce.
Il programma è stato sviluppato con esercitazioni più facili per la prima settimana di riabilitazione incrementando progressivamente sia la difficoltà che il numero di ripetizioni per ogni esercizio. Alcuni giochi sono stati inseriti solo all’ultima settimana di trattamento perché richiedevano delle buone capacità di equilibrio e un elevato impegno muscolare.
4. RISULTATI
All’inizio di ogni micro ciclo (tre sedute) il paziente ha svolto il “test del corpo” e, in base ai risultati, è stato incrementato il carico di lavoro e la difficoltà degli esercizi da svolgere.
I risultati rilevati mostrano un continuo miglioramento delle prestazioni, sia per quanto riguarda il bilanciamento del carico tra l’arto operato e quello sano (Figura 2) che per il dato “Età Wii Fit” ottenuto tramite il test del corpo (Figura 3).
5. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La letteratura scientifica dimostra la validità e l’utilità clinica della Wii Balance Board rispetto a una piattaforma stabilometrica da laboratorio, considerata fino a oggi la misura gold standard per valutare l’equilibrio (5-6). I risultati suggeriscono che la WBB potrebbe essere considerata un valido strumento portatile a basso costo per valutare e rieducare l’equilibrio e la propriocezione in stazione eretta.
La ricerca bibliografica effettuata ha mostrato un crescente uso della Nintendo Wii® in ambito riabilitativo anche se l’utilizzo è più marcato per la riabilitazione neurologica che per quella ortopedica (7). L’equipe riabilitativa dell’Azienda Ospedaliera Gaetano Pini ha, invece, ipotizzato di poter utilizzare tale ausilio anche per il recupero neuromuscolare dopo una lesione di natura ortopedica.
I risultati ottenuti evidenziano un netto miglioramento delle capacità propriocettive e di equilibrio e non sono da sottovalutare le componenti motivazionali che hanno spinto il paziente ad effettuare il programma riabilitativo con impegno e dedizione. Tale ausilio, infatti, permette all’operatore e al paziente di avere un feedback chiaro e immediato e di tenere sempre sotto controllo i progressi ottenuti.
Il programma riabilitativo proposto in questo case report ha anche il vantaggio di avere un costo molto ridotto e bisogna tenere in considerazione la possibilità che ha il paziente di poter eseguire le stesse esercitazioni proposte dal terapista anche presso il suo domicilio.
6. BIBLIOGRAFIA
1. Conti G.: Proposta di protocollo riabilitativo propriocettivo attraverso l’uso di una console per videogiochi – Milano: 2011, 1-2.
2. Dhillon M., Bali K., Prabhakar S.: Proprioception in anterior cruciate ligament deficient knees and its relevance in anterior cruciate ligament reconstruction – Indian J Orthop, 2011 JulAug; 45(4): 294–300.
3. Noyes FR, Butler DL, Grood ES, Zernicke RF, Hefzy MS.: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in kneeligament repairs and reconstructions – J Bone Joint Surg Am. 1984;66:344–52.
4. Young W., Ferguson S., Brault S., Craig C.: Assessing and training standing balance in older adults: a novel approach using the “Nintendo Wii” balance Board – 2010 Gait Posture 2010., 19-10-2010.
5. Clark R.A., Bryant A.L., Pua Y., McCrory P., Bennell K., Hunt M.: Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance – Gait Posture 2010, 31:307-310.
6. Hanneton S, Varenne A.: Coaching the Wii. Evaluation of a physical training experiment assisted by a video game – Proc HAVE 2009;54–7.
7. Gill-Gomex J.A., Lloréns R., Alcañiz M.and Colomer C.: Effectivenee of a Wii balance board-based system (eBaViR) for balance rehabilitation: a pilot randomized clinical trial in patients with acquired brain injury – Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2011,8:30.
Beniamino Baj
Dottore in Fisioterapia – Dottore in Scienze Motorie e Sport presso l’Università degli Studi di Milano
Mail: beniamino.baj@gmail.com
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